(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)

An

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Ulrike Lückenbach (Inhaberin)
Richard-Strauß-Str. 24
41517 Grevenbroich
Fax: 02181-4939923
E-Mail: Diese E-Mail-Adresse ist vor Spambots geschützt! Zur Anzeige muss JavaScript eingeschaltet sein!

- Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/ die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

Bestellt am:

erhalten am:

- Name des/der Verbraucher(s)


- Anschrift des/der Verbraucher(s)



- Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)

- Datum


________________________________________________________
(*) Unzutreffendes streichen.